Transplantacija rožnjače

Brojne bolesti rožnjače oka kao krajnju metodu liječenja često zahtijevaju transplantaciju (presađivanje) rožnjače. Prvi put se ova metoda liječenja pominje još krajem 19. i početkom 20. vijeka. Pioniri transplantacije rožnjače bili su Reisinger, von Hippel i Elsching, a prvu uspješnu transplantaciju kod ljudi izveo je Zirm 1906. godine. Ova metoda liječenja do sada je postala je najuspješnija i najčešće izvođena vrsta transplantacione hirurgije u svijetu, a smatra se da se samo u Sjedinjenim Američkim Državama godišnje uradi preko 10.000 ovih operacija.

Posebne karakteristike ljudske rožnjače kao imunološki privilegovanog mjesta, napredak u selekciji i prezervaciji donorskog tkiva, trepani i ostali mikrohirurški instrumenti, a u novije vrijeme i femto laseri, glavni su razlozi za vrlo dobre optičke rezultate kod bolesnika kojima je presađena rožnjača.
Iako je uspješnost transplantacije rožnjače u nekim slučajevima i preko 90%, ista uveliko zavisi i od vrste patološkog procesa koji je doveo do transplantacije. Klinički se pacijenti dijele u dvije grupe, odnosno na nisko i visokorizične pacijente. U niskorizične pacijente ubrajaju se pacijenti koji imaju keratokonus, distrofiju ili degeneraciju rožnjače i bulozne keratopatije, dok visokorizične čine svi oni koji boluju od herpetičke upale rožnjače, vaskularnih ožiljaka, ožiljaka nastalih nakon hemijskih povreda oka, suhog oka, odnosno pacijenti kojima se ponavlja transplantacija. U zavisnosti od vrste oboljenja koje se transplantacijom liječi moguće je primijeniti nekoliko različitih hirurških tehnika. U

velikom broju slučajeva pacijenti uz zamućenje rožnjače oka imaju i kataraktu, te se često pristupa kombinovanom operativnom zahvatu, tačnije parcijalnoj keratoplastici, odstranjenju katarakte i implantaciji vještačkog sočiva.

Pronalaženje i prikupljanje tkiva za transplantaciju

Neophodan uslov za uspješnu transplantaciju rožnjače je pronalaženje i prikupljanje pogodnog donorskog tkiva.
Zakonske odredbe koje određuju način rada potreban za ostvarenje programa prikupljanja donorskog tkiva i organa, kao i broj ljudi koji su u taj program uključeni, razlikuju se u pojedinim zemljama, Tako je većina evropskih zemalja prihvatila preporuke Evropskog vijeća iz 1978. godine kojim se prihvata pretpostavka pristanka na davanje organa u odsustvu izričite pismene zabrane. Time se izbjegava donošenje odluke o darivanju organa od strane rodbine u trenutku smrti i olakšava postupak uzimanja dijelova tijela u svrhu liječenja.
Donorsko tkivo može se uzeti sa umrle osobe, nakon što je utvrđena klinička smrt davaoca, a prema Pravilniku o transplantaciji organa ili drugim zakonskim odredbama koji tu oblast regulišu. Tkivo mora biti prikupljeno i obrađeno sa najvišim stepenom profesionalizma, kako bi se postigao što bolji kvalitet tkiva za transplantaciju i spriječio nastanak štetnih posljedica za bolesnika.
Prije uzimanja donorskog tkiva operater mora in situ ispitati stanje orbitalnog i periorbitalnog tkiva, te prednjeg segmenta oka. Na ovaj način se u ranoj fazi prikupljanja otkrivaju eventulane malformacije tkiva rožnjače, postojanje upale, znakova traume ili intraokularne hirurgije. Posebno se obraća pažnja na pojedine dijelove rožnjače, odnosno na stanje epitela (edem, defekt, zamućenje), strome (edem, zamućenje), endotela i eventulanih nabora Descemetove membrane, kao i dubina i sadržaj prednje očne komore.

Kontraindikacija za uzima tkiva jesu bolesti koje su nastupile usljed bolesti centralnog nervnog sistema nepoznate etiologije, ili zbog bolesti kao što su multipla skleroza, Alzheimer-ova bolest, Parkinsonova bolest, itd. Rožnjače davaoca se takođe ne prihvataju ako je isti bolovao od hepaatitisa, ukoliko je bio HIV pozitivan ili je imao razvijen oblika AIDS-a. Bolesnici koji su bili na hemo ili radio terapiji posljednja tri mjeseca života se takođe izuzimaju iz grupe donora.
Sakupljanje donorskog tkiva provodi se u saradnji sa odjelima patologije ili drugih odjela prilikom multiorganskih eksplantacija. Očne jabučice se enukleiraju unutar nekoliko sati nakon smrti pacijenta, a idealna situacija bi bila da primalac tkiva isto dobije najkasnije 6 sati od donorskog uzimanja. Razvojem očnih banaka, u kojima se adekvatno može čuvati i procijeniti kvalitet donorskog tkiva, vrijeme transplantacije se može produžiti čak i na 70 sati od uzimanja.

Hirurške tehnike transplantacije

Parcijalna perforativna keratoplastika

Ovo je vjerovatno najčešće izvođena metoda transplantacije rožnjače kojom se zamijenjuje puna debljina patološki promijenjene rožnjače primaoca sa zdravom donorskom rožnjačom. Uspješnost ove metode uveliko zavisi od patološkom procesa zbog kojeg se transplantacija i vrši, a najlošiju prognozu imaju aktivne i recidivirajuće infekcije, upale, obilne vaskularizacije ili prethodno odbacivanje transplantata.
Bolesnici se uglavnom operišu u opštoj anesteziji, iako se ovaj zahvat može izvesti i u potenciranoj ili samo lokalnoj anesteziji.
Na početku zahvata, nakon pripreme pacijenta i oka, davanja anestezije, čišćenja operativnog i postavljanja blefastata i operacionog mikroskopa, isjeca se rožnjača primaoca posebnim mikrohirurškim nožem, odnosno trepanom, a najčešće korišteni promjer je od 6.5 do 8.0 mm. Prednost manjeg promjera transplantata je to što je udaljeniji od limbusa, tj. područja gdje se nalaze antigen-prezervirajuće ćelije, što smanjuje vjerovatnoću prepoznavanja stranog tkiva. Naravno da veličina transplantata mora biti prilagođena veličini patološkog procesa na rožnjači, te je stoga potrebno upotrijebiti optimalan omjer između želje za odstranjenjem kompletne patologije na rožnjači i potrebe za ostvarenjem manjeg promjera transplantata. Razlika u veličini primaočeve i donorske rožnjače može biti 0.25 ili 0.50 mm.
Na isti način kao i sa oboljelom rožnjačom uradi se isti postupak i sa donorskim tkivom, odnosno napravi se trepanacija donorskog tkiva u željenom promjeru. Prednja očna komora se napuni viskoelastičnom supstancom i donorsko tkivo pozicionira na oko. Zatim se sa četiri ili osam pojedinačnih, tzv. kardinalnih šavova (10,0 najlonski konac) transplantat fiksira za u ležište rožnjače primaoca. Ukoliko se radi o 4 šava, njihov razmak bi trebao biti po 90 stepeni, a ukoliko je riječ o 8 šavova razmak bi morao biti jednak kako ne bi došlo do torzije tkiva.
Operacija se završava potpunim zašivanjem rožnjače za ostatak oka primaoca, ispiranje viskoelastične supstance iz prednje očne komore, aplikacija intraokularnog antibiotika i zatvaranje oka sterilnim zavojem.

Brojne bolesti rožnjače oka kao krajnju metodu liječenja često zahtijevaju transplantaciju (presađivanje) rožnjače. Prvi put se ova metoda liječenja pominje još krajem 19. i početkom 20. vijeka. Pioniri transplantacije rožnjače bili su Reisinger, von Hippel i Elsching, a prvu uspješnu transplantaciju kod ljudi izveo je Zirm 1906. godine. Ova metoda liječenja do sada je postala je najuspješnija i najčešće izvođena vrsta transplantacione hirurgije u svijetu, a smatra se da se samo u Sjedinjenim Američkim Državama godišnje uradi preko 10.000 ovih operacija.

Posebne karakteristike ljudske rožnjače kao imunološki privilegovanog mjesta, napredak u selekciji i prezervaciji donorskog tkiva, trepani i ostali mikrohirurški instrumenti, a u novije vrijeme i femto laseri, glavni su razlozi za vrlo dobre optičke rezultate kod bolesnika kojima je presađena rožnjača.
Iako je uspješnost transplantacije rožnjače u nekim slučajevima i preko 90%, ista uveliko zavisi i od vrste patološkog procesa koji je doveo do transplantacije. Klinički se pacijenti dijele u dvije grupe, odnosno na nisko i visokorizične pacijente. U niskorizične pacijente ubrajaju se pacijenti koji imaju keratokonus, distrofiju ili degeneraciju rožnjače i bulozne keratopatije, dok visokorizične čine svi oni koji boluju od herpetičke upale rožnjače, vaskularnih ožiljaka, ožiljaka nastalih nakon hemijskih povreda oka, suhog oka, odnosno pacijenti kojima se ponavlja transplantacija. U zavisnosti od vrste oboljenja koje se transplantacijom liječi moguće je primijeniti nekoliko različitih hirurških tehnika. U

velikom broju slučajeva pacijenti uz zamućenje rožnjače oka imaju i kataraktu, te se često pristupa kombinovanom operativnom zahvatu, tačnije parcijalnoj keratoplastici, odstranjenju katarakte i implantaciji vještačkog sočiva.

Lamelarna keratoplastika

Za razliku od prethodno opisane metode, kod lamelarne keratoplastike je presađuje se kompletno tkivo rožnjače nego samo pojedini njegovi dijelovi, odnosno epitel, Bowman-ova membrana i stroma, dok se Descemet i endotel ne transplantiraju. Prednosti ove tehnike je prije svega smanjena mogućnost odbacivanja tkiva, zatim činjenica da je to ekstraokularna procedura koja nosi nešto manji rizik od nastanka kompletne upale oka, odnosno endoftalmitisa. Sa druge strane, mane ove operacije su teža hirurška tehnika i mogućnost nastanka opacifikacije na mjestu dodira donorskom i primateljskog tkiva.

DSEK, DSAEK, DMEK 

Ove metode se zapravo mogu smatrati vrstama lamelarnih keratoplastika, gdje se ovoga puta transplantiraju samo dublji slojevi rožnjače, odnosno Descemetova membrana i endotel. Skraćenice ovih procedura potiču od punih naziva tehnika, odnosno DSEK-Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty, zatim DSAEK-Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty, te DMEK-Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty. Indikacija za ove procedure jesu ireverzibilna oštećenja endotela koja izrokuju edeme strome rožnjače ili buloznu keratopatiju. Tehnike su mnogo manje invazivne od prethodno navedenih, često bez potrebe za šivanjem rožnjače, ali se ipak radi o intraokularnim operacijama koje sa sobom nose nešto veću šansu za nastanak endoftalmitisa. Za razliku od parcijalne perforativne keratoplastike i lamelarne keratoplastike, kod ovih metoda se radi odstranjenje-stripping endotela sa unutrašnje strane rožnjače, te se kroz dvije incizije implantira ranije pripremljena Descemetova membrana donora. Transplantat se fiksira za stromu sa unutrašnje strane, odnosno iz prednje očne komore instilacijom balona vazduha koji se kroz nekoliko dana resorbuje.

Keratoplastika kod djece

Transplantacija rožnjače kod djece je dugo vremena smatrana suviše rizičnom, te su prvi rezultati operacija najčešće opisivali odbacivanje transplantata. Noviji radovi ipak ukazuju na to da je transplantacija rožnjače moguća i kod djece. Najčešće indikacije mogu se podijeliti na kongenitalne i stečene. Kod kongenitalnih se radi o Peters-ovoj anomaliji, glaukomu sa kornealnim edemom, zadnoj polimorfnoj distrofiji, multiplim anomalijama prednjeg segmenta oka sa zahvatanjem i rožnjače. U stečena zamućenja najčešće se ubrajaju postherpetički leukomi, bakterijski ili gljivični keratitis, Stevens-Johnson-ov sindrom, keratokonus, itd.

Praćenje bolesnika nakon transplantacije rožnjače

Pacijenti se u bolnici nakon transplantacije rožnjače najčešće zadržavaju i do 7 dana, gdje se u prvo vrijeme poslije operacije mogu primijetiti i rani znaci odbacivanja rožnjače. Ukoliko se operacija izvodi u sklopu jednodnevne hirurgije, onda se pacijent kontroliše svaki dan u prva tri postoperativna dana, a zatim dva do tri puta nedjeljno sve do potpune epitelizacije i prerastanja šavova.
Nakon transplantacije rožnjače pacijenti uobičajeno primaju lokalnu antibiotsku i steroidnu terapiju, odnosno kombinaciju deksametazona i neomicina (4x dnevno), sulfafurazol kapi (4x dnevno), homatropinske kapi (2x dnevno) i hloramfenikolsku mast jednom dnevno uveče. Učestalost ukapavanja kapi zavisi i od predoperativnog nalaza pacijenta, kao i rizika za nastanak odbacivanja transplantata. Nema preciznog pravila koliko je dugo potrebno primjenjivati kapi, jer to prije svega zavisi od kliničke slike.
I dalje ne postoji konsenzus kada se trebaju odstraniti kornealni šavovi nakon operacije. U slučaju kada je rožnjača šivana i pojedinačnim i produžnim šavovima, pravilo je da se prvo uklanjanju pojedinačni šavovi, i to najranije dva mjeseca nakon operacije. Kada su prisutni samo pojedinačni šavovi, oni se mogu djelimično ukloniti nakon 3 mjeseca od operacije, dok se potpuno uklanjanje može vršiti između 6 i 12 mjeseci postoperativno.